Gli incidenti rilevanti e l’evoluzione delle indagini sugli infortuni

Se alcuni ricercatori denunciano un preoccupante “aumento del contributo umano nello sviluppo degli incidenti”, analisi condotte su un certo numero di settori industriali “hanno indicato che fino al 80% delle cause di incidenti può essere attribuita a fattori umani (Flin, 2008)”. E il fattore umano “si inserisce in una dinamica organizzativa ampia che vive di interazioni in tutte le direzioni”. A parlare di fattori umani, di fattori organizzativi e di cause degli incidenti – permettendoci di approfondire un aspetto molto rilevante per impostare idonee strategie di prevenzione – torniamo a presentare il documento “Le vere cause degli infortuni”, realizzato da Renato D’Avenia (HSE Manager e Consulente Tecnico d’Ufficio e Perito presso il Tribunale di Milano). Un documento che, sulla scorta dell’analisi della letteratura, vuole illustrare l’evoluzione dell’approccio alla ricerca delle cause, illustrando anche gli esiti di alcuni studi e mostrando come la componente umana e organizzativa più in generale si inseriscano nelle cause globali degli eventi.

L’evoluzione delle indagini sugli incidenti

Si segnala che l’investigazione degli eventi è finalizzata a “ricercare le soluzioni a dei problemi al fine di migliorare i livelli prestazionali in termini di sicurezza”. E Reason (1993, 2008) descrive “tre periodi che riguardano i principali focus in termini di sicurezza”. Wilpert e Fahlburg “ne hanno aggiunto un quarto (Dien, 2012):

• Periodo tecnologico: la fonte dei problemi è la tecnologia;
• Periodo degli errori umani: la fonte dei problemi è la persona;
• Periodo socio-tecnologico: la fonte dei problemi è l’interazione tra i subsistemi tecnologici e sociali;
• Periodo delle relazioni inter-organizzative: la fonte dei problemi è una relazione disfunzionale tra le organizzazioni”.

In particolare Reason (2008), nel suo libro Human Contribution, “descrive l’evoluzione nel tempo degli esiti salienti delle investigazioni in relazione agli incidenti occorsi nei vari decenni”.

Si ricorda che se negli anni ’60, quando si cominciò a porre l’attenzione sul problema dell’errore, “si stimava che il contributo dei problemi legati ai fattori umani nel generare gli incidenti si aggirasse intorno al 20%”, nel 1990 “tale stima si quadruplicò e si assestò intorno all’80%. Ciò non era tanto legato al fatto che le persone erano diventate più fallibili, ma al fatto che il notevole miglioramento dei materiali e delle tecniche ingegneristiche hanno reso i fattori umani più rilevanti rispetto ai guasti tecnici”.

Si segnala poi che negli anni ‘70 “si osservò un numero di incidenti aerei di significativa gravità, il più rilevante dei quali riguardò la collisione tra due Jumbo Jet avvenuta a Tenerife nel 1977: il peggior incidente aereo del mondo. Dopo Chernobyl nel 1986, l’ambito legato ai fattori umani si ampliò, includendo le violazioni procedurali. Negli anni 70, il focus restava incentrato sul ruolo degli operatori di front-line: i piloti, i macchinisti, gli operatori della sala di controllo, e simili. Ma le analisi dettagliate sui fattori che portarono al disastro avvenuto nell’impianto nucleare Three Mile Island nel 1979 misero in luce i fallimenti legati agli aspetti manageriali, manutentivi e sistemici, nonché gli stessi errori commessi nella sala controllo”. E a partire dai primi anni ’80, “divenne evidente che le persone poste in una posizione di front-line non rappresentavano tanto gli attivatori degli eventi avversi, quanto gli eredi di problemi connessi all’ambiente di lavoro e al sistema”.

Se soprattutto grazie ai contributi di Reason è stato coniato il concetto di “evento organizzativo”, più recentemente “ci si sta muovendo verso la presa in carico dei fattori organizzativi. Da un punto di vista punto concettuale, i “fattori organizzativi” coprono la prospettiva socio-tecnologica come pure gli aspetti delle relazioni inter-organizzative”.

I risultati dell’evoluzione descritta sono “cumulativi, non esclusivi (aspetti tecnici, fattori umani e aspetti organizzativi). Nessuno aspetto deve essere ignorato in favore di un altro”.

Un breve estratto dell’Allegato VI del Decreto:

1. Sostanze pericolose coinvolte: Ogni incendio o esplosione o emissione accidentale di sostanza pericolosa implicante un quantitativo almeno pari al 5% della quantita’ limite prevista alla colonna 3 della parte 1 o alla colonna 3 della parte 2 dell’allegato 1. 2. Conseguenze per le persone o i beni: a) un decesso; b) sei persone ferite all’interno dello stabilimento e ricoverate in ospedale per almeno 24 ore; c) una persona all’esterno dello stabilimento ricoverata in ospedale per almeno 24 ore; d) abitazione/i all’esterno dello stabilimento danneggiata/e e inagibile/i a causa dell’incidente; e) l’evacuazione o il confinamento di persone per oltre 2 ore (persone moltiplicate per le ore): il risultato e’ almeno pari a 500; f) l’interruzione dei servizi di acqua potabile, elettricita’, gas o telefono per oltre 2 ore (persone moltiplicate per le ore): il risultato e’ almeno pari a 1.000. 3. Conseguenze immediate per l’ambiente: a) danni permanenti o a lungo termine causati agli habitat terrestri: i. 0,5 ha o piu’ di un habitat importante dal punto di vista dell’ambiente o della conservazione e protetto dalla normativa; ii. 10 ha o piu’ di un habitat piu’ esteso, compresi i terreni agricoli; b) danni rilevanti o a lungo termine causati a habitat di acqua superficiale o marini: i. 10 km o piu’ di un fiume o canale; ii. 1 ha o piu’ di un lago o stagno; iii. 2 ha o piu’ di un delta; iv. 2 ha o piu’ di una zona costiera o di mare; c) danni rilevanti causati a una falda acquifera o ad acque sotterranee: 1 ha o piu’. 4. Danni materiali: a) danni materiali nello stabilimento: a partire da 2.000.000 di EUR; b) danni materiali all’esterno dello stabilimento: a partire da 500.000 EUR. 5. Danni transfrontalieri Ogni incidente rilevante connesso direttamente con una sostanza pericolosa che determini effetti all’esterno del territorio dello Stato membro interessato.

Ricordiamo, infine, che dovrebbero essere notificati alla Commissione gli incidenti che, a parere degli Stati membri, presentano un interesse tecnico particolare per la prevenzione degli incidenti rilevanti e per la limitazione delle loro conseguenze, ma che non rispondono ai criteri quantitativi sopra menzionati.